Особенности шизофрении: симптоматика, этиология и современные методики в лечении

Проявления шизофрении отличаются своей постепенностью, которая может растянуться на годы: снижение психических процессов, социальная замкнутость, изменения в характере и образе жизни больного происходят с течением времени. Поэтому при диагностике немалое значение имеет сбор анамнеза и опрос родственников пациента врачом. Лечение обычно назначается медикаментозное, врачи подбирают комбинации из различных групп препаратов. В некоторых больницах при осложнениях может назначаться электросудорожная и инсулинокоматозная терапия. Однако, в зарубежных клиниках эти методики давно не применяются.

Особенности шизофрении: симптоматика, этиология и современные методики в лечении

Шизофрения относится к группе заболеваний, сопоставимой с группой органических психозов, основу этиологического фактора которых составляет аутоинтоксикация, приводящая к нарушению деятельности в головном мозге. Биологическим моментом появления шизофрении считается дофамин со связью, к имеющейся между обменом дофамина в мозговых структурах (его особенностями) и патологией поведения, имеющей своеобразные для эндогенного процесса проявления. При шизофрении активируется дофаминовая система мозга и возрастает выделение дофамина, увеличивается дофаминовая нейротрансмиссия, гиперчувствительность дофаминовых рецепторов, к тому же дофаминовые нейроны имеют все шансы находиться в гиперактивном состоянии. Отрицательными признаками заболевания является понижение энергичности в мезокортикальной дофаминэргической системе, а положительными — гиперактивность в подкорковых дофаминэргических структурах. Нейролептики оказывают при шизофрении антипсихотическое воздействие, собственно, что приравнивается к возможности фармацевтических веществ вязать не менее 70% дофаминовых D-2-рецепторов. Атипичными нейролептиками последнего поколения (Рисперидоном, Оланзапином, Клозапином, Арипипразолом и др.) можно перекрыть дофаминовые сенсоры D-2, D-3, D-4, с серотонинэргическими, гистаминэргическими, адренергическими, холинэргическими рецепторными мозговыми структурами. Соответственно, дофаминовый этиопатогенез шизофрении плотно переплетается с нейрорецепторно-нейрохимической доктриной с серотониновой догадкой и норадренергической догадкой. В целом же шизофрению не считают заболеванием с полной генетической пенетрантностью. Но предполагают, что болезнь может начаться внутриутробно с рождением младенца, уже больным шизофренией. Токсическое и инфекционное повреждение мозга в этих случаях наблюдается в период внутриутробного развития, во время беременности при формировании лимбической системы, создающей известную слабость мозговых структур. Созревание мозга может характеризоваться пролиферацией и миграцией клеточных структур, и их гибелью и элиминацией. Считается, что при шизофрении чрезмерно разрушаются нервные клетки, обусловливающее незрелость клеточных структур. При этом подобные изменения предшествуют болезни без явного прогресса. Все это имеет большое значение в критические периоды жизни, особенно в пубертатный период, который является последним в формировании мозговых структур и стабилизации межнейронных связей. При крайне высокой плотности синапсов в раннем детстве, сразу после рождения, обеспечивается очень высокая пластичность нервной системы ребенка, хотя работа клеточных систем снижена, неэффективна и недостаточно рациональна. По мере взросления связь между клетками становится более специфичной. Информационная способность мозга возрастает при некотором снижении его пластичности. Именно подростковый возраст чреват генетически запрограммированной элиминацией синапсов, а при ошибке в этом процессе произойдет избыток или недостаток их элиминации или ошибочные связи. Кроме того, известны гены, особые дефекты которых кодируют формирование структур нейронов, обеспечивающих межклеточные связи. При шизофреноподобных картинах отсутствует серьезная прогредиентность, свойственная для эндогенного процесса, чего нельзя сказать о шизофрении. А настоящаяшизофрения сопрягается с комбинациями ведущих признаков, что проявляется нарушением мышления, утратой целенаправленной четкости, внутренней закономерной связи ассоциаций. А еще появлениями психологической нивелировки, монотонности аффекта и, естественно, редукцией психологической энергичности. Присутствие данных ведущих расстройств позволяет различать шизофрению малопрогредиентную от неврозоподобных и психопатоподобных расстройств иного генеза (органических, психогенных и др.). Острую полиморфную шизофрению и фебрильную кататонию можно принять за заразный или же интоксикационный психоз. При доказательных симптомах интенсивного заразного процесса или же интоксикации не полноценно исключается шизофрения, поскольку эти симптомы работают только провоцирующими причинами. Окончательную диагностику ставят в процессе катамнестического исследования. При данном в случае шизофрении может наступать приметная диссоциация, утрачивается согласие психологических процессов и может нарастать пассивность, что, в свою очередь, «выбывает» больных из интенсивной жизни. Шизоаффективные приступы иногда трудно отличать от МДП с атипичными фазами. Однако достоверными признаками процессуального генеза при шизофрении считается появление симптомов «первого ранга» и идеаторные автоматизмы с наличием феномена «открытых мыслей», «чтения мыслей», «воздействия на мысли», «звучания мыслей». Это не является признаками «чистого» аффективного психоза в маниакальной и депрессивной фазах. Кроме того, после завершения фазы при МДП начинает формироваться полная ремиссия (интермиссия) и личность - сохранять все свои первоначальные свойства с социальной адаптацией, всех коммуникативных связей, эмоциональной живостью, естественной выразительностью и пластичностью всей психики в целом. Шизофренический приступ дает толчок наступлению «надлома» личности, появлению дефицитарных расстройств. Облигатные симптомы Это обязательные, характерные для шизофрении симптомы. Их появление делает диагноз несомненным. Они могут быть представлены полностью или частично, появляться раньше или позже, иметь разную выраженность. По своей сути это – негативные симптомы (проявления распада психики). Современные препараты практически не действуют на них. Выделяют следующие группы облигатных симптомов (необходимо расшифровать значение терминов):

• расстройства мышления: шперрунг, ментизм, соскальзывание, разорванность, вербигерация, символическое мышление, неологизмы, резонерство;
• патология эмоций: снижение эмоционального резонанса вплоть до эмоциональной тупости, неадекватность эмоций, парадоксальность эмоций (симптом «дерева и стекла»), амбивалентность;
• нарушения волевой деятельности: гипобулия (снижение энергетического потенциала), симптом дрейфа (подчиняемость внешним обстоятельствам), амбитендентность;
• аутизм (отрыв от реальности, уход во внутренний мир).

Факультативные симптомы

Эти симптомы являются дополнительными, т. е. они менее специфичны для шизофрении и могут встречаться при других заболеваниях. Это – продуктивные симптомы (бред, галлюцинации). Однако некоторые из них считаются более-менее типичными для шизофрении. В связи с тем, что выявлять продуктивные симптомы проще, чем негативные, на сегодняшний день, в качестве основных диагностических критериев шизофрении используются продуктивные симптомы (симптомы I ранга). К ним относятся:

• отнятие мыслей, вкладывание мыслей, звучание мыслей;
• галлюцинаторные голоса с проекцией внутри тела или вне пределов чувственной досягаемости комментирующего содержания, или от третьего лица;
• бред воздействия;
• нелепые бредовые идеи (общение с инопланетянами, управление погодой).

Для постановки диагноза достаточно наличия одного из четырех перечисленных симптомов на протяжении минимум 30 дней. Остальные продуктивные симптомы (другие виды галлюцинаций, бред преследования, кататония, депрессия, мания) имеют вспомогательное значение для диагностики.

Психотерапия

При лечении шизофрении не последнюю роль имеет применение психотерапевтических процедур. Кроме того, независимо от состояния больного, он в период лечения крайне нуждается в поддержке и понимающем отношении со стороны мед. персонала. Отрицание врачом реальности галлюцинаторных явлений, насмешки над его высказываниями оттолкнут больного от лечения. Носитель расстройства должен видеть, что ему стараются помочь, прислушиваются к его суждениям, тогда как навязывание реальных понятий вызовет только сопротивление. В этот период важно, чтобы врач заслужил доверие больного и только после этого, в период стихания симптоматики можно начать объяснение причин неприятия обществом некоторых форм его поведения. Подобные доверительные отношения способствуют осознанию больным необходимости самостоятельного контроля над приемом лекарств и проявлениями болезни. Результатом успешной психотерапевтической помощи должно стать возвращение пациента к активной жизни. Кроме создания доверительных отношений, психотерапия предусматривает применение ряда специальных процедур, среди которых арт-терапия, когнитивно-поведенческая терапия. Когнитивно-поведенческая терапия применяется в тех случаях, когда возникают сложности избавления при помощи медикаментов от позитивной симптоматики. Она позволяет научить пациента самостоятельно контролировать проявления галлюцинаций и бреда, отличать их от реальности и не позволять влиять болезни на поведение. При шизофрении не используют такие методы психотерапии как аутогенные тренировки, гипноз, психоанализ. Они способны ухудшить состояние больного шизофренией.

Принципы лечения шизофрении

Шизофрения является хроническим психическим расстройством, излечить которое полностью невозможно, однако вполне реально добиться длительной и стойкой ремиссии, в течение которой у человека не будет эпизодов психоза с галлюцинациями и бредом, и он сможет нормально работать и находиться в социуме. Именно достижение стойкой ремиссии и предупреждение психозов являются основной целью терапии шизофрении. Для достижения этой цели проводят длительное лечение, состоящее из трех этапов:

• Купирующая терапия, направленная на устранение эпизода психоза и подавление продуктивной симптоматики (бреда, галлюцинаций, кататонии, гебефрении и др.);
• Стабилизирующая терапия, направленная на закрепление эффекта купирующего лечения и полное устранение продуктивной симптоматики;
• Поддерживающая противорецидивная терапия, направленная на профилактику очередного психоза или на максимальное его отодвигание во времени.

Все три этапа лечения шизофрении обязательны, поскольку только при их соблюдении можно достичь стойкой ремиссии и социальной реабилитации человека. Для проведения различных этапов лечения шизофрении применяют различные методы, такие, как лекарственные препараты, воздействующие на головной мозг, шоково-коматозные способы, латеральную терапию, социальную реабилитацию, психотерапию, цитокинотерапию, детоксикацию организма, стволовые клетки, а также иммуномодуляторы. Начинать купирующее лечение следует до развития полной клинической картины, уже при появлении предвестников психоза, поскольку в этом случае оно будет короче и эффективнее, а кроме того, выраженность изменений личности на фоне негативной симптоматики также окажется минимальной, что позволит человеку работать или заниматься какими-либо домашними делами. Госпитализация в стационар необходима только на период купирования приступа, все остальные этапы терапии могут производиться амбулаторно, то есть, в домашних условиях. Однако если удалось достичь длительной ремиссии, то один раз в год все равно следует госпитализировать человека в стационар для обследования и коррекции поддерживающей противорецидивной терапии. После приступа шизофрении лечение длится минимум год, поскольку от 4 до 10 недель уйдет на полное купирование психоза, еще 6 месяцев на стабилизацию достигнутого эффекта, и 5 – 8 месяцев на формирование устойчивой ремиссии. Поэтому близким людям или опекунам больного шизофренией необходимо морально подготовиться к столь длительному лечению, необходимому для формирования устойчивой ремиссии. В дальнейшем больной должен принимать лекарственные препараты и проходить другие курсы лечения, направленные на предупреждение очередного рецидива приступа психоза.

Лечение шизофрении

В настоящее время шизофрению лечат, в основном, психофармакотерапией, но используют и другие методы - инсулинокоматозную терапию, электросудорожную терапию и др. Для лечения шизофрении в остром периоде заболевания проводят активную терапию, а для сохранения достигнутого улучшения назначают поддерживающую терапия. Цель профилактической терапии заключается в предупреждении рецидивов болезни и увеличении продолжительности ремиссии. Выбор психотропных средств зависит от особенностей позитивной симптоматики и типа течения заболевания. Каждый больной шизофренией существует в отдельном мире, которому требуется неповторимый, индивидуальный подход. Лечебный процесс шубообразной шизофрении зависит от определенных клинических признаков. При ярко выраженных психотических состояниях, препятствующих адаптации больного, необходима госпитализация с назначением лечения психотропными средствами. В особенно тяжелых случаях применяют шоковые методики. При лечении больных различными видами шизофрении используют электросудорожную и инсулинокоматозную терапию. Ее применяют при аффективно-бредовом, остром кататоническом, а также аффективном состояниях. Данное лечение назначают врачи при затяжных состояниях, проявляющих резистентность к применению психотропных средств. При медленном развитии процесса назначают другой тип лечения. В период ремиссий практикуют медикаментозную терапию, которую сочетают с психотерапией. При лечении вялотекущей шизофрении применяют нейролептики. Специалисты акцентируют на психотерапевтических методах, широко применяя групповую терапию с проведением психоанализа. Этими психотропными средствами в основном пользуются при лечении психозов. Малые дозы назначают от непсихотических (невротических, психопатических) состояний. Все нейролептики имеют побочные эффекты в связи с их влиянием на уровень содержания дофамина в мозге. При его снижении происходит лекарственный паркинсонизм (экстрапирамидная симптоматика) с мышечной скованностью, явлением тремора различной степени выраженности, гиперсаливацией, появлением оральных гиперкинезов, торсионного спазма и др. В связи с этим при лечении нейролептиками дополнительно лечат корректорами: Циклодолом, Артаном, ПК-мерцом и др. Аминазин (Хлорпромазин, Ларгактил) является первым препаратом нейролептического действия, дающим общий антипсихотический эффект, который купирует бредовые и галлюцинаторные расстройства (при галлюцинаторно-параноидном синдроме), а также маниакальное и в меньшей степени кататоническое возбуждение. При длительном применении Аминазина могут возникнуть депрессии с паркинсоноподобными нарушениями. Кроме Аминазина, в качестве нейролептиков можно воспользоваться Тизерцином, Лепонексом, Меллерилом, Труксалом, Неулепсилом, Клопиксолом, Сероквелью, Этаперазином, Трифтазином, Галоперидолом, Оланзапином, Зипразидоном (Зелдоксом), Рисполептом, Модитеном, Пипотиазином, Мажептилом, Эглонилом. При шизоидном расстройстве не надеются только на медикаментозные средства воздействия. Очень часто таких больных держат на значительной дистанции в отношениях с лечащим врачом, хотя это их совершенно не беспокоит, как и ход лечения. При наличии улучшений, они бывают очень незначительными. Определенные результаты получают при помощи групповой терапии с созданием безопасной для социальных контактов обстановки, а также учитывая, что люди с шизоидным расстройством могут испытывать чувство дискомфорта при навязывании им участие в определенных мероприятиях. При злокачественной шизофрении непрерывного течения подбирают препараты, способные редуцировать тяжелую кататоническую, кататоно-гебефренную, кататоно-параноидную симптоматику, применяя нейролептики мощного антипсихотического эффекта действия. При этом: • Аминазин назначают по 600-800 мг/сут, • Тизерцин — 200- 300 мг/сут, • Пропазин — 350 мг/сут, • Галоперидол — 30-40 мг/сут, • Триседил — 10-15 мг/сут, • Мажептил — 30-40 мг/сут, • Стелазин (Трифтазин) — 50-60 мг/сут, В связи с этим предусмотрена завышенная аффектация множества болезненных к сведениям веществам по причине способности становления ряда нейролептических осложнений (особенно при излечении обычными нейролептиками). В следствие этого в этих случаях назначаются корректоры. В частности, в лечении помогут такие средства как Циклодолом, доза - 12-14 мг/сут, Акинетоном и др. Советуют еще предназначение ноотропов: Ноотропила (1200-1600 мг/сут) и др. Одолевая терапевтическую резистентность к классической терапии, пользуют всевозможные способа ее интенсификации, назначая гигантские дозы нейролептических средств. Эти дозы превосходят обычные нормы в 2-5 раз, что очевидно понижает психотические расстройства. Позитивным способом считается одномоментная отмена нейролептиков со следующим их возобновлением («терапевтические зубцы»). В последнее время позитивно воздействуют иммуномодуляторы - Левамизола (Декариса) по 150 мг 2 раза в неделю, Димефосфона — 30 мг на 1 кг массы 3 раза в денек впоследствии принятия еды. Азалептин — 300-400 мг/сут. В комплексе с нейролептической терапией применяют инсулинокоматозную терапию форсированным методом, при введении инсулина внутривенно, капельно с физиологическим раствором - скорость 1,5 ЕД в минуту до получения комы (при курсе 25-30 ком). Для лечения простой формы шизофрении назначают нейролептики, имеющие стимулирующий эффект действия. Лечение проводят: • Стелазином (Трифтазином, до 20-25 мг/сут), • Этаперазином (до 30 мг/сут), • Эглонилом (до 600-800 мг/сут), • Модитеном (25-50 мг/сут), • Мажептилом (до 15 мг/сут), • Солианом (до 1200 мг/сут). В качестве атипичных нейролептиков лечение осуществляют: • Рисперидоном (до 4 мг/сут), • Сероквелью (до 900 мг/сут), • Оланзапином (до 15 мг/сут), • Арипипразолом (Абилифаем, до 30 мг/сут). Параноидную шизофрению с непрерывным течением показано лечить с помощью типичных нейролептиков, обладающих противобредовым действием. Лечение осуществляют: • Этаперазином (до 60-90 мг/сут), • Трифтазином (до 40-50 мг/сут), • Галоперидолом (до 20-30 мг/сут). Из атипичных нейролептиков: • Эффективным Лепонексом (Азалептином, до 300 мг/сут). • При галлюцинаторном бреде - Этаперазином (до 35-40 мг/сут) либо Трифтазином (до 30-35 мг/сут). В процессе появления резистентности к данным препаратам и на более поздних стадиях заболевания используются Модитен-депо, дозировка которого составляет - 25-75 мг внутримышечно (выполняется по одной инъекции в три-четыре недели). В процессе введения в клиническую практику новых нейролептиков, терапия параноидной шизофрении выполняется Зуклопентиксолом (Клопиксолом) что дает хороший эффект при первом эпизоде и при экзоцербации бредовых расстройств, тольк вводится препарат внутримышечно (или Клопиксол-депо), при дозе до 100 мг/сут. В таких ситуациях купируются бредовые расстройства также Оланзапином - суточная доза до 20 мг. В процессе лечения бредовых расстройств данными препаратами достигается смягчение негативной симптоматики. При терапевтической резистентности дозу Клопиксол-депо повышают до 600 мг/сут, или вводят Галоперидол-деконоат - 200 мг единоразово на семь дней. В ряде ситуаций происходит сочетание Клопиксол-депо в указанных дозах с Пипортилом L4, для формирования длительной терапевтической ремиссии и стабилизации состояния пациента. Терапию приступообразно-прогредиентной шизофрении направляют на купирование острых аффективно-бредовых психозов и применяют инсулинокоматозную методику или введение нейролептиков (Пропазина до 350 мг/сут, Тизерцина до 200 мг/сут, Лепонекса до 300 мг/сут), комбинируя с антидепрессантами: Амитриптилином (до 300 мг/сут), Анафранилом (до 200 мг/сут), Лудиомилом (до 300 мг/сут). Первые приступы рекомендуют купировать инсулинокоматозной терапией. При повторных - применяют антибредовые нейролептики, сочетая с антидепрессантами, или используют соли лития при маниакальной структуре аффекта. Для лечения шизофрении малопрогредиентного непрерывного течения пользуются нейролептиками: • Трифтазином, Этаперазином, Галоперидолом, Неулептилом, Рисперидоном, Оланзапином в средних дозах, Одновременно с нейролептиками лечение проводят транквилизаторами: • Феназепамом (до 5 мг/сут), • Грандаксином (до 50 мг/сут), • Лоразепамом (до 5 мг/сут), б • Бромазепамом (до 4- 6 мг/сут), • Стрезамом (до 50 мг/сут), • Алпразоламом (до 5 мг/сут). В схему лечения одновременно включаются сублингвально биотические препараты. Фебрильная шизофрения на раннем этапе лечится интенсивным применением инфузии, что корректирует основные проявления в соматической сфере при вегетативных, гиповолемических, кардиоваскулярных, гемодинамических и метаболических синдромах. Объем инфузий определяется в зависимости от уровня гиповолемии, дефицита воды, суточной нужды пациента в воде, изменений в гематокрите. Применяется 10%-ную глюкозо-инсулинокалиевая смесь, солевой раствор, препараты калия, магния и кальция. Особенное внимание следует уделять устранению признаков гипертермии. Для достижения нужного эффекта проводится искусственное охлаждение (больного обкладывают мокрыми полотенцами, простынью, помещают элементы со льдом на дистальные артериальные сосуды). В процессе профилактике отека мозга вводят мочевину внутривенными вливаниями в течение 20-30 мин (доза - на 1 кг массы – 1 г мочевины), Маннитол внутривенно вливается (доза - 100-200 мл - 10-20%-ный раствор на протяжении 20- 30 мин). Инфузионная, корригирующая гомеостазтерапия в фебрильный период проводится одновременно с лечением посредством приема Диазепама (Релиумом, Седуксеном и др.). Доза - до 120 мг в сутки внутривенным капельными вливаниями или Гексеналовым наркозом. Назначается электросудорожная терапия (ЭСТ). Купируется фебрильный статус и редукции онейроидно-кататонических синдромов тремя-четырьмя сеансами, а для полной ликвидации психоза добавляется еще несколько сеансов в постфебрильном периоде. ЭСТ проводится в специальном отделении (интенсивная терапия), где можно применить использование также Плазмофереза и Лимфореи. Применяются нейролептики только в послефебрильные периоды, спустя 10 дней, при этом галлюцинаторные и бредовые расстройства сохраняются, и осуществляется контроль над температурными реакциями организма.