Как лечить шизоаффективные расстройства: рекомендации специалистов

Иногда первые проявления напоминают биполярное расстройство, а иногда - шизофрению. Поэтому установить правильный диагноз бывает непросто. Врачу необходимо проследить, как развивались симптомы, какие из них преобладали и сохранялись ли психотические нарушения вне выраженных эпизодов изменения настроения.

Шизоаффективное расстройство требует наблюдения у психиатра и правильно подобранного лечения. При этом заболевание не означает неизбежной потери самостоятельности или трудоспособности. У многих пациентов удается добиться длительной ремиссии и сохранить привычный образ жизни.

Диагноз шизоаффективное расстройство

Шизоаффективное расстройство относится к заболеваниям, при которых сочетаются две группы симптомов - психотические и аффективные.

Психотические симптомы связаны с нарушением восприятия и оценки реальности. Человек может слышать голоса, которых не слышат окружающие, быть убежденным в преследовании или внешнем воздействии на его мысли и действия.

Аффективные симптомы - это выраженные нарушения настроения. Они могут проявляться депрессией, манией или сочетанием депрессивных и маниакальных признаков.

Для постановки диагноза врач оценивает:

• наличие бреда, галлюцинаций, нарушений мышления и других психотических симптомов;
• выраженность депрессивных или маниакальных проявлений;
• время появления каждой группы симптомов и их продолжительность;
• наличие периодов, когда психотические симптомы сохранялись без выраженного нарушения настроения;
• особенности предыдущих эпизодов заболевания;
• возможное влияние психоактивных веществ, лекарств и соматических заболеваний.

В разных диагностических классификациях критерии шизоаффективного расстройства несколько отличаются. Поэтому особенно важно оценивать не отдельный симптом, а всю историю заболевания.

Этиология шизоаффективного расстройства

Точные причины шизоаффективного расстройства пока не установлены. Исследователи рассматривают его как сложное заболевание, в развитии которого участвуют наследственные и биологические факторы.

Долгое время специалисты обсуждали, следует ли считать шизоаффективное расстройство самостоятельным заболеванием, вариантом шизофрении или формой расстройства настроения.

Сегодня оно выделяется в отдельную диагностическую категорию, хотя границы между этими состояниями продолжают изучаться.

У некоторых пациентов заболевание по своему течению больше напоминает биполярное расстройство, у других преобладают психотические проявления. Именно поэтому прогноз и лечение могут существенно различаться.

Важно понимать, что шизоаффективное расстройство не возникает исключительно из-за неправильного воспитания, сложного характера или пережитого стресса.

Кто подвержен шизоаффективному расстройству?

Первые проявления заболевания чаще возникают в подростковом или молодом взрослом возрасте, хотя начало возможно и позднее.

У женщин шизоаффективное расстройство в некоторых исследованиях встречается несколько чаще, чем у мужчин. Однако заболевание может развиться у человека любого пола.

Повышенную вероятность его возникновения связывают прежде всего с наследственной предрасположенностью. Если у близких родственников были шизофрения, биполярное или шизоаффективное расстройство, риск может быть выше.

Иногда первому эпизоду предшествуют сильный стресс, длительное нарушение сна или другие неблагоприятные обстоятельства. Но у части пациентов симптомы появляются без очевидного провоцирующего события.

Определить заболевание заранее по характеру человека невозможно.

Классификация шизоаффективных расстройств

В МКБ-10 шизоаффективное расстройство обозначается кодом F25. В этой классификации выделяются несколько вариантов заболевания:

• F25.0 - маниакальный тип. Психотические симптомы сочетаются с выраженными признаками мании.
• F25.1 - депрессивный тип. Бредовые переживания, галлюцинации или другие психотические нарушения возникают вместе с депрессивной симптоматикой.
• F25.2 - смешанный тип. В клинической картине присутствуют признаки как маниакального, так и депрессивного состояния.
• F25.8 - другие шизоаффективные расстройства.
• F25.9 - неуточненное шизоаффективное расстройство.

В более современной МКБ-11 подход к описанию заболевания изменен, поэтому диагностические обозначения не следует автоматически переносить из одной классификации в другую.

На практике врачу важно определить не только тип расстройства, но и характер текущего эпизода, выраженность психоза и особенности предыдущего лечения.

Особенности заболевания

Шизоаффективное расстройство может протекать приступообразно. В периоды обострения возникают выраженные нарушения настроения и психотические симптомы, а после лечения состояние постепенно улучшается.

Между эпизодами у некоторых пациентов наступает практически полное восстановление. Другие продолжают испытывать отдельные симптомы, например снижение активности, эмоциональные трудности или нарушения концентрации внимания.

Важная особенность заболевания - сочетание психотических проявлений с выраженными изменениями настроения.

Однако подобное сочетание возможно и при других диагнозах. Например, при тяжелой депрессии иногда возникают бредовые идеи, а при биполярном расстройстве маниакальные эпизоды могут сопровождаться галлюцинациями.

Поэтому само наличие двух групп симптомов еще не подтверждает шизоаффективное расстройство. Необходимо учитывать их продолжительность и взаимосвязь.

Группы риска

Нельзя выделить определенный тип личности, который обязательно предрасположен к шизоаффективному расстройству.

Врач может учитывать несколько обстоятельств, связанных с повышенной вероятностью психотических и аффективных нарушений:

• наличие близких родственников с психотическими или биполярными расстройствами;
• предыдущие эпизоды выраженной депрессии, мании или психоза;
• употребление психоактивных веществ, способных провоцировать психотические состояния;
• длительные нарушения сна и выраженное эмоциональное напряжение.

При этом перечисленные факторы не позволяют самостоятельно установить диагноз. Например, психоз после употребления наркотиков требует отдельной диагностики и не обязательно связан с шизоаффективным расстройством.

Причины и симптомы

Шизоаффективное расстройство может начинаться постепенно или достаточно быстро. Иногда сначала появляются изменения настроения, нарушения сна и поведения, а затем присоединяются психотические симптомы.

В других случаях бредовые идеи и галлюцинации возникают практически одновременно с депрессией или манией.

Родственники могут замечать, что человек стал необычно подозрительным, перестал спать, говорит о странных событиях или резко изменил привычную активность.

Наиболее характерные симптомы можно разделить на несколько групп.

Психотические проявления:

• слуховые галлюцинации, в том числе голоса;
• бред преследования, воздействия, особого значения происходящих событий;
• убежденность в том, что окружающие могут читать мысли или управлять действиями человека;
• нарушения последовательности мышления и речи;
• выраженные изменения поведения, иногда кататонические симптомы.

Депрессивные проявления:

• стойкое снижение настроения;
• потеря интереса к привычным занятиям;
• снижение энергии и активности;
• чувство вины, бесполезности или безнадежности;
• нарушения сна и аппетита;
• мысли о смерти или самоубийстве.

Маниакальные проявления:

• необычно повышенное или раздражительное настроение;
• выраженное увеличение активности и энергии;
• снижение потребности во сне;
• ускорение речи и мышления;
• переоценка собственных возможностей;
• импульсивные решения и рискованное поведение.

Не все симптомы присутствуют одновременно. Клиническая картина зависит от типа заболевания и особенностей конкретного эпизода.

Типы шизоаффективного расстройства

Шизоаффективное расстройство маниакального типа

При маниакальном типе человек может испытывать необычно сильный прилив энергии, почти не спать и при этом не чувствовать усталости.

Речь становится быстрой, мысли сменяют друг друга, появляются многочисленные планы и идеи. Пациент может начинать сразу несколько дел, совершать крупные покупки или принимать решения, не оценивая их последствия.

Одновременно возникают психотические симптомы. Например, человек может быть убежден в своих исключительных способностях, особом предназначении или влиянии на мировые события.

Иногда появляются бред преследования и галлюцинации.

При выраженном возбуждении пациент может не понимать необходимости лечения. Однако маниакальное состояние не означает, что человек обязательно опасен для окружающих.

Вопрос о госпитализации решается с учетом тяжести психоза, поведения и способности пациента заботиться о себе.

Шизоаффективное расстройство депрессивного типа

При депрессивном типе на первый план выходят подавленное настроение, снижение энергии, потеря интереса к жизни и выраженная заторможенность.

Человеку становится трудно выполнять обычные обязанности, поддерживать общение и принимать решения.

Психотические симптомы могут включать бредовые идеи вины, наказания, собственной никчемности или надвигающейся катастрофы.

Например, пациент может быть убежден, что совершил непростительный поступок, хотя в действительности этого не было, или что его близким угрожает опасность.

Иногда бредовые переживания не связаны напрямую с настроением. Могут возникать голоса, идеи преследования или воздействия.

При тяжелой депрессии особенно важно оценивать риск суицидального поведения.

Шизоаффективное расстройство смешанного типа

При смешанном типе в рамках одного эпизода сочетаются маниакальные и депрессивные симптомы вместе с психотическими проявлениями.

Например, человек может испытывать сильное внутреннее возбуждение, практически не спать, быстро говорить и одновременно переживать отчаяние, тревогу и чувство безнадежности.

Такие состояния могут сопровождаться выраженной эмоциональной нестабильностью и импульсивностью.

Для правильного лечения важно определить, какие симптомы преобладают и как они меняются в течение эпизода.

Рекомендации близким больного

Родственники часто первыми замечают изменения состояния. Особенно это касается пациентов, которые во время мании или психоза не считают себя больными.

Поводом для обращения к психиатру могут быть резкое сокращение сна, необычная активность, нарастающая подозрительность, появление голосов или выраженное снижение настроения.

Близким рекомендуется:

• сохранять спокойный тон общения;
• не спорить с пациентом о содержании бредовых убеждений;
• не высмеивать необычные переживания и не пытаться доказать их несостоятельность;
• помогать соблюдать согласованный с врачом план лечения;
• обращать внимание на изменения сна, активности и поведения;
• своевременно сообщать лечащему психиатру о признаках ухудшения.

При этом не следует полностью ограничивать самостоятельность пациента. Если состояние позволяет, он должен участвовать в обсуждении лечения и повседневных решений.

Поддержка семьи действительно важна, но она не заменяет медикаментозную терапию и профессиональное наблюдение.

Симптомы шизоаффективного расстройства и течение болезни

У некоторых пациентов заболевание начинается с депрессивного или маниакального эпизода, к которому позднее присоединяются психотические симптомы.

У других психотические нарушения появляются раньше выраженных изменений настроения.

Во время депрессии человек может постепенно ограничивать общение, переставать заниматься привычными делами и испытывать чувство вины. При мании, напротив, наблюдаются чрезмерная активность, многоречивость, снижение потребности во сне и повышенная уверенность в собственных возможностях.

Психотические переживания также могут меняться в зависимости от эмоционального состояния.

Например, на фоне тяжелой депрессии чаще встречаются идеи самообвинения и наказания, а во время мании - идеи величия и исключительных способностей.

Однако такое соответствие наблюдается не всегда. Иногда содержание бреда не связано с текущим настроением.

После завершения острого эпизода симптомы могут постепенно уменьшаться. У некоторых пациентов сохраняются отдельные нарушения, требующие продолжения лечения.

Варианты аффектодоминантной формы

В некоторых клинических описаниях используется термин «аффектодоминантная форма». Он означает, что в картине заболевания особенно выражены нарушения настроения.

Это описательное понятие, а не самостоятельный диагноз современной международной классификации.

Вариант с преобладанием бреда восприятия

Иногда на фоне депрессии или мании человек начинает воспринимать обычные события как имеющие особое, скрытое значение.

Например, случайный разговор незнакомых людей может казаться ему предупреждением, а происходящее вокруг - частью заранее организованного плана.

Может возникать ощущение, что окружающие знают о нем что-то важное или намеренно подают определенные сигналы.

Подобные переживания называют бредом отношения или особого значения.

Вариант с наглядно-образным бредом воображения

У некоторых пациентов психотические переживания приобретают яркий, фантастический характер.

Человек может рассказывать о необычных событиях, особых миссиях, глобальных изменениях или собственном участии в происходящем.

Такие идеи иногда сопровождают маниакальное состояние, когда повышенная энергия и уверенность в себе сочетаются с нарушением критической оценки реальности.

Вариант с интеллектуальным бредом воображения

В этом случае на первый план выходят сложные бредовые построения.

Пациент может считать, что сделал великое научное открытие, разгадал устройство мира или обладает знаниями, недоступными другим людям.

При этом его убеждения не меняются под влиянием обычных объяснений и могут существенно определять поведение.

Важно отличать подобные переживания от обычной увлеченности идеей или творческого мышления. Диагностическое значение имеет утрата критической оценки и связь с другими симптомами психоза.

Варианты шизодоминантной формы

Термин «шизодоминантная форма» встречается в отдельных клинических описаниях и означает преобладание психотических симптомов над нарушениями настроения.

Он также не является самостоятельной диагностической категорией.

Вариант с синдромом Кандинского - Клерамбо и острым бредом восприятия

У некоторых пациентов появляются переживания, будто их мысли, чувства или движения контролируются извне.

Человек может утверждать, что кто-то вкладывает мысли в его голову, управляет поступками или воздействует на него неизвестными средствами.

Подобные симптомы относятся к явлениям психического автоматизма и могут входить в синдром Кандинского - Клерамбо.

Иногда они сопровождаются голосами, подозрительностью и бредом преследования.

Этот синдром не является обязательным признаком шизоаффективного расстройства и может встречаться при других психотических заболеваниях.

Вариант с образным бредом и идеями воздействия

В некоторых случаях идеи внешнего воздействия сочетаются с фантастическими представлениями о собственном предназначении.

Пациент может считать себя участником особого эксперимента, объектом наблюдения или человеком, которому поручена важная миссия.

Такие убеждения могут возникать на фоне выраженных изменений настроения и сохраняться некоторое время после уменьшения эмоциональных симптомов.

Врачу важно установить, насколько длительными были эти переживания и как они соотносились с депрессией или манией.

Вариант с интерпретативным бредом

При интерпретативном бреде человек делает ошибочные выводы из реальных событий.

Например, случайные совпадения могут восприниматься как доказательства преследования, а нейтральные поступки окружающих - как проявления скрытой угрозы.

Иногда возникают идеи ревности, особого отношения или убежденность в том, что другой человек испытывает к пациенту сильные чувства.

Такие переживания могут сопровождаться тревогой, депрессией или манией.

Важно понимать, что перечисленные варианты описывают особенности содержания психоза. Они не означают, что заболевание обязательно проходит через определенные стадии или что после нескольких приступов неизбежно наступает ухудшение личности.

Прогноз и лечение

Прогноз при шизоаффективном расстройстве зависит от частоты эпизодов, выраженности психотических и аффективных симптомов, ответа на лечение и степени восстановления между обострениями.

У части пациентов ремиссии бывают длительными, а повседневная активность практически полностью восстанавливается.

У других заболевание протекает с повторными эпизодами, остаточными симптомами и необходимостью продолжительной поддерживающей терапии.

Поэтому прогноз определяется индивидуально. Нельзя заранее утверждать, что пациент обязательно потеряет трудоспособность или, наоборот, полностью восстановится после первого курса лечения.

Медикаментозное лечение

Основой медикаментозной терапии обычно являются антипсихотические препараты.

Они помогают уменьшать бред, галлюцинации, выраженную подозрительность и другие психотические симптомы.

В зависимости от клинической картины психиатр может назначать:

• Антипсихотики - для лечения психотических симптомов и профилактики их повторения.
• Нормотимики - при выраженных маниакальных проявлениях и нестабильности настроения, если для этого есть показания.
• Антидепрессанты - при депрессивных симптомах с учетом риска развития мании или смешанного состояния.
• Дополнительные препараты - для кратковременного уменьшения выраженного возбуждения, тревоги или нарушений сна в отдельных ситуациях.

Не каждому пациенту требуется сочетание всех этих групп лекарств.

Выбор схемы зависит от того, какие симптомы преобладают, какие препараты уже применялись и насколько хорошо они переносились.

При повторных эпизодах врач может рекомендовать длительную поддерживающую терапию. Самостоятельная отмена лекарств повышает риск обострения.

Психотерапия

Психотерапия применяется как дополнительный метод лечения.

После уменьшения выраженных психотических симптомов она может помогать пациенту лучше понимать особенности заболевания, справляться с тревогой и восстанавливать привычную активность.

В зависимости от состояния могут использоваться когнитивно-поведенческая терапия, психообразовательные занятия и семейная работа.

Особое значение имеет обучение распознаванию ранних признаков обострения.

Например, пациент может научиться замечать, что перед предыдущими эпизодами у него сокращалась продолжительность сна, усиливалась подозрительность или резко менялась активность.

Это позволяет раньше обратиться к врачу и своевременно скорректировать лечение.

Когда необходима госпитализация?

Многие пациенты с шизоаффективным расстройством получают лечение амбулаторно.

Госпитализация может потребоваться при тяжелом психозе, выраженном возбуждении, суицидальном риске, кататонии или невозможности обеспечить безопасное лечение дома.

Особенно важно срочно обратиться за медицинской помощью, если человек слышит голоса, приказывающие причинить вред себе или другим, высказывает конкретные суицидальные намерения либо перестает есть и пить из-за болезненных убеждений.

Решение о стационарном лечении принимается с учетом клинического состояния и действующего законодательства.

Рекомендации родственникам

Шизоаффективное расстройство может сопровождаться периодами, когда пациент не осознает болезненного характера своих переживаний.

Например, во время мании человек может чувствовать себя исключительно хорошо, быть уверен в собственных возможностях и не понимать, почему близкие беспокоятся о его состоянии.

Во время депрессии, напротив, он может отказываться от общения, испытывать выраженную безнадежность и считать лечение бесполезным.

В таких ситуациях родственникам важно сохранять контакт с лечащим врачом и не пытаться самостоятельно менять медикаментозную схему.

Если появляются признаки обострения, полезно сообщить психиатру конкретные наблюдения: сколько часов человек спит, как изменилось его поведение, принимает ли он лекарства, появились ли необычные высказывания.

Не следует вступать в длительные споры о содержании бреда. Лучше спокойно обозначить беспокойство по поводу самочувствия и предложить медицинскую помощь.

При непосредственной угрозе безопасности необходима экстренная оценка состояния.

Лечение шизоаффективного расстройства в Израиле

При шизоаффективном расстройстве особенно важно правильно оценить соотношение психотических симптомов и нарушений настроения. От этого зависит выбор препаратов, продолжительность поддерживающей терапии и дальнейший прогноз.

В клинике «IsraClinic» проводится психиатрическая диагностика с подробным изучением истории заболевания, характера перенесенных эпизодов и результатов предыдущего лечения.

Специалисты оценивают выраженность депрессивных, маниакальных и психотических проявлений, а также проводят дифференциальную диагностику с шизофренией, биполярным расстройством и другими психическими заболеваниями.

При необходимости обследование дополняется патопсихологическим исследованием.

По результатам консультации психиатр разрабатывает индивидуальные рекомендации по медикаментозной терапии и дальнейшему наблюдению.

Цель лечения - добиться устойчивого улучшения, уменьшить вероятность повторных психотических и аффективных эпизодов и помочь пациенту сохранить максимально возможную самостоятельность и качество жизни.