Пациенты с пограничным расстройством личности довольно часто проявляют склонность к девиантному поведению, к употреблению алкогольных напитков и наркотических веществ. Также они склонны к самоповреждению и могут угрожать суицидом. Необходимо понимать, что вылечить такое нарушение за один сеанс с врачом не получится – необходимо постоянное наблюдение у психиатра и прием психокорректирующих средств. Также немалое значение следует уделить и психотерапии. Врач-психиатр подбирает фармакологические препараты и назначает психотерапию в зависимости от сложившейся клинической картины.
Пациенты с пограничным расстройствомличности довольно часто проявляют склонность к девиантному поведению, купотреблению алкогольных напитков и наркотических веществ. Также они склонны ксамоповреждению и могут угрожать суицидом. Необходимо понимать, что вылечитьтакое нарушение за один сеанс с врачом не получится – необходимо постоянноенаблюдение у психиатра и прием психокорректирующих средств. Также немалоезначение следует уделить и психотерапии. Врач-психиатр подбираетфармакологические препараты и назначает психотерапию в зависимости отсложившейся клинической картины.
Пограничное расстройство личности
Пограничное расстройство личности(ПРЛ), также известное как эмоционально нестабильное расстройство личностиимпульсивного или пограничного типа или расстройство эмоциональнойинтенсивности, является расстройством личности класса B. Основные признакирасстройства включают импульсивность и нестабильность поведения, личныхотношений и самовосприятия. Расстройство может проявиться в раннем взросломвозрасте и наблюдаться в различных ситуациях и контекстах. Другиесимптомы обычно включают сильный страх быть оставленным, сильную злость и беспокойство,причины которых зачастую непонятны для других людей. Лица с ПРЛ зачастуюидеализируют или принижают в своем мнении других людей, причём их отношение клюдям может меняться от очень положительного до отрицательного. Пациенты с ПРЛмогут причинять себе вред и демонстрировать суицидальные наклонности, а такжезлоупотреблять наркотиками. Расстройство входит в Диагностическое истатистическое руководство по психическим заболеваниям. Поскольку расстройстволичности представляет сбой распространенный, длительный и постоянный паттерн,связанный с негативными ранними впечатлениями и неспособностью к адаптации ипатологическим поведением, в настоящее время специалисты в основномотказываются диагностировать его до начала подросткового возраста или раннего взрослоговозраста. Некоторые, однако, подчеркивают, что без раннего начала лечениясимптомы могут со временем ухудшиться.Внастоящее время ведутся споры относительно терминологии этого заболевания,особенно это касается слова «пограничное». В Руководстве ICD-10 заболеваниеописывается как «эмоционально нестабильное расстройство личности» с похожимидиагностическими критериями. В DSM-5, название расстройства остается таким же,как в предыдущих изданиях.
Признаки и симптомы пограничногорасстройства личности
Симптомы заболевания включают:- Расщепление эго
- Хаос во взаимоотношениях
- Значительные отклонения всамоидентификации
- Интенсивные илинеконтролируемые эмоциональные всплески
- Нестабильность в личныхотношениях и самооценке
- Беспокойство по поводувозможности быть брошенным
- Поведение, связанное с причинениемвреда самому себе
- Импульсивность
- Часто – депрессия,беспокойство, злоба, злоупотребление веществами или гнев
Эмоции при ПРЛ
Люди, страдающие ПРЛ,переживают эмоции сильнее, глубже и дольше, чем другие люди. Эмоциимогут повторно переживаться и сохраняться в течение длительного времени. Длялюдей с ПРЛ сложнее вернуться в нормальное состояние после переживания сильныхэмоций. Помнению Марши Линеган, чувствительность, интенсивность и продолжительностьэмоциональных переживаний у людей с ПРЛ связаны как с положительными, так и сотрицательными эффектами. Люди, страдающие ПРЛ, зачастую являются энтузиастами,идеалистами, весёлыми и любящими людьми. Однако, они могут переживать инеобычайно интенсивные негативные эмоции, испытывать сильное сожаление вместогрусти, стыд и унижение вместо неловкости, гнев вместо раздражительности ипанику вместо нервозности.Людис ПРЛ особенно чувствительны к чувству отверженности, критике, изоляции ивосприятию своей неудачи. Их попытки контролировать ситуацию или бежать от неёмогут привести к суицидальному поведению или нанесению себе повреждений.Человек с ПРЛ часто осознаёт свою чувствительность к отрицательным эмоциям и,поскольку он не в состоянии управлять ими, он пытается полностью подавить их.Такое подавление может принести больше вреда, чем пользы, посколькуотрицательные эмоции являются стимулом, пробуждающим энергию у человека впроблемной ситуации и позволяют ему справиться с ней. Люди с ПРЛ интенсивнопереживают не только положительные эмоции (радость), они также чаще других ощущаютдисфорию или чувство умственного и эмоционального напряжения. Ученые выявили четыре категории дисфории, типичных для этого состояния:чрезвычайно сильные эмоции, разрушительные или саморазрушительные тенденции,отсутствие целостности или идентичности и ощущение себя как жертвы. Внутри этихкатегорий, диагноз ПРЛ связывается с сочетанием трех специфических состояний:ощущение предательства, желание как-то навредить себе, и ощущение, что всёвыходит из-под контроля. Из-забольшого разнообразия типов дисфории у лиц с ПРЛ, амплитуда дистресса являетсяхорошим индикатором пограничного расстройства личности. Помимо сильных эмоций,ПРЛ характеризуется эмоциональной лабильностью, или переменчивостью эмоций.Хотя термин предполагает быстрые изменения настроения от депрессии к радости, вдействительности настроение у лиц с ПРЛ меняется от гнева к беспокойству и отдепрессии к беспокойству.
Поведение при пограничном расстройстве
Часто наблюдается импульсивноеповедение, включая злоупотребление веществами или алкоголем, расстройствапищевого поведения, незащищённый секс, промискуитет, неразумная трата денег инеосторожное вождение.Импульсивноеповедение также может включать резкий уход с работы, расставание с партнёром,убегание из дома и причинение себе увечий. Импульсивность у пациентов с ПРЛобъясняется тем, что такое поведение даёт им немедленное освобождение отэмоциональной боли. Однако, в длительной перспективе эти люди страдают от ещёбольшей боли, связанной с чувством стыда и сожаления после совершения такихнеобдуманных поступков. «Порочный круг» начинается с переживания эмоциональнойболи, для облегчения которой человек предпочитает действовать импульсивно,после чего ощущает стыд и раскаяние от содеянного, что провоцирует ещё большеежелание к совершению импульсивных действий и поступков. Со временемимпульсивное поведение может стать автоматическим ответом на эмоциональнуюболь.Причинение себе вреда и суицид
Поведение, связанное спричинением себе вреда и суицидальными наклонностями, является одним избазисных критериев для диагностики ПРЛ в Диагностическом и статистическомруководстве по психическим заболеваниям DSM IV-TR. Управление таким поведениемили избавление от него может быть сложным и труднодостижимым для человека сПРЛ.Рисксовершения суицида на протяжении всей жизни у людей с ПРЛ составляет 3-10%.Существуютданные, показывающие, что риск совершения суицида у мужчин с ПРЛ вдвоепревышает риск суицида у женщин с ПРЛ. Также имеются данные, что значительноечисло мужчин, покончивших с собой, могли иметь недиагностированное ПРЛ. Распространенным также является причинение себе ущерба, с или без суицидальныхмыслей. Причины причинения себе ущерба без суицидального намерения отличаютсяот таковых при наличии суицидального намерения и включают выражение злобы,самонаказание, желание пережить нормальные чувства (часто в ответ надиссоциацию) и отвлечение от эмоциональной боли или сложных жизненных ситуаций.В отличие от этого, попытки суицида часто отражают веру в то, что окружающимбудет лучше после того, как человек умрет. В любом случае, причинение себевреда связано с переживанием негативных эмоций. У подростков с тенденцией к ПРЛтриггером для суицидального поведения может стать сексуальное насилие.Личные взаимоотношения
Люди с ПРЛ могут быть особенночувствительными к тому, как к ним относятся другие, ощущая чрезвычайную радостьи благодарность при проявлении другими людьми доброты, и сильную грусть илизлобу, если сталкиваются с критикой или болью.Ихчувства часто могут меняться от положительных к отрицательным после переживанияразочарования, угрозы потерять кого-либо или потери уважения того, чьё мнениеони ценят. Этот феномен, иногда называемый расщеплением эго (чёрно-белоевосприятие реальности), связан с резким переходом от идеализации других(восхищения и любви) к полному снижению их ценности (злобе или ненависти). Изменения настроения в сочетании с изменением отношения к людям могут подорватьотношения человека с членами семьи, друзьями и коллегами. Самовосприятиетакже может быстро изменяться от положительного к отрицательному. Несмотря насильное желание близости, люди с ПРЛ тяготеют к ненадёжному, замкнутому,амбивалентному или чересчур озабоченному паттерну в отношениях, ичасто воспринимают мир как опасный и злобный. ПРЛ связано с повышенным уровнемхронического стресса и конфликтностью романтических отношений, сниженнымчувством удовлетворенности своим партнёром, насилием в семье и нежелательнойбеременностью. Однако, эти факторы связаны с расстройствами личности в целом.Чувство самоидентификации
У людей с ПРЛ наблюдаютсятрудности с представлением чёткой картины своей личности. В частности, они неосознают своей ценности, не знают, во что они верят, что предпочитают или любятделать. Зачастую они не имеют понятия, что с ними будет в длительнойперспективе касательно отношений или профессионального развития. Сложности ссамоидентификацией провоцируют ощущение «пустоты» и «потерянности».Умственные способности
Зачастую, сильные эмоции,переживаемые людьми с ПРЛ, ухудшают их способность контролировать фокусвнимания (концентрацию). Кроме того, при ПРЛ могут наблюдаться тенденции кдиссоциации, которая может пониматься как сильная форма абстрагирования.Диссоциация часто является ответом на болезненное событие в жизни (или напереживание, которое вызывает воспоминание о болезненном событии). При этоммозг автоматически уводит внимание от этого события, очевидно, чтобы защититьот переживания сильных эмоций и нежелательных поведенческих импульсов. Хотятакая блокировка может обеспечить временное облегчение, она также имеетнежелательный побочный эффект в виде блокирования или снижения обычных эмоций,снижая у человека с ПРЛ доступ к информации, содержащейся в этих эмоциях,которая позволяет принимать эффективные решения в повседневной жизни. Иногдадиссоциация может быть заметна со стороны, например, если у человека с ПРЛнаблюдается отсутствие эмоций в выражении лица или голосе, или если онивыглядят отвлечёнными; однако часто диссоциация почти не заметна со стороны.Причины пограничного расстройство личности
Как и в случае другихпсихических расстройств, причины ПРЛ являются комплексными и относительно них несуществует общего согласия среди врачей. Данные показывают, что ПРЛ может бытьв какой-то мере связано с посттравматическимстрессовым расстройством. Большинство исследователей согласны с тем,что одним из факторов, влияющих на развитие расстройства, является травмадетства, однако мало внимания исторически уделялось исследованиям причиннойроли врождённых аномалий мозга, генетики, нейробиологических факторов иокружения. Социальные факторы включают то, как люди взаимодействуют в раннемвозрасте с членами семьи, друзьями и другими детьми. Психологические факторывключают личность человека и его темперамент, на который оказывают влияниеокружение и навык справляться с трудностями. Таким образом, мы видим, что наразвитие заболевания может оказывать влияние множество факторов.Генетика
Наследуемость ПРЛ составляетоколо 40%.Такимобразом, 40% изменчивость в предрасположенности к ПРЛ в популяции может бытьобъяснена генетическими различиями. Исследования близнецов могут ошибочнопоказать преувеличенно большое влияние генов на вариативность расстройствличности из-за наличия сложного фактора в виде общего семейного окружения. Темне менее, авторы исследования заключили, что расстройства личности «болеесвязаны с генетикой, чем почти любое психическое расстройство (например, биполярноерасстройство, депрессия, расстройства пищевого поведения), и больше,чем большинство личностных параметров».Крометого, исследование показало, что ПРЛ является третьим из наиболее наследуемыхрасстройств личности из 10 рассмотренных расстройств». Исследования близнецов,братьев и сестёр и другие семейные исследования показывают наличие частичнойнаследственности импульсивной агрессии, однако исследования генов, связанных ссеротонином, демонстрируют лишь слабое влияние на поведение. В исследованиисемей с близнецами, проведенном в Нидерландах с целью идентифицироватьрасположение генетических факторов, которые влияют на развитие ПРЛ, принималиучастие семьи с близнецами (711 пар братьев и сестер и 561 родитель). Исследованиепоказало, что генетический материал на девятой хромосоме был связан спризнаками ПРЛ. Исследователи сделали вывод, что «генетические факторы играютосновную роль в индивидуальных различиях характеристик ПРЛ». Ранее эти жеисследователи показали, что 42% вариативности характеристик ПРЛ связано свлиянием генов, а 58% - с воздействием окружения. Гены, исследуемые в настоящеевремя, включают 7-повторный полиморфизм дофаминового рецептора D4 (DRD4),который был связан с фактором неорганизованности, а сочетание 7-повторногополиморфизма и генотипа 10/10 дофаминового транспортера (DAT) были связаны снарушениями ингибиторного контроля, что также является характеристикой ПРЛ.Имеется возможная связь с хромосомой 5.Нарушения функции мозга
Некоторое количество нейровизуализационныхисследований ПРЛ показали уменьшение областей мозга, вовлеченных врегулирование стрессовых откликов и эмоций, в том числе гиппокампа,орбитофронтальной коры и миндалины. Вменьшем количестве исследований применялись методы магнитно-резонанснойспектроскопии для обнаружения изменений в концентрации нейрометаболитов вопределённых областях мозга у пациентов с ПРЛ, а именно, N-ацетиласпартата,креатина, глютамат-связанных соединений и соединений, содержащих холин.Гиппокамп
У людей с ПРЛ наблюдаетсяменьший по размеру гиппокамп. То же самое наблюдается и при посттравматическомстрессовом расстройстве (ПТСР). Однако, у пациентов с ПРЛ наблюдается такжеменьшая по размеру миндалина.Миндалевидное тело
У пациентов с ПРЛ наблюдаютсяменьшее по размеру и более активное миндалевидное тело. Снижение объёма миндалевидного тела такженаблюдается при обсессивно-компульсивномрасстройстве. Одноисследование продемонстрировало необычайно сильную активность левогоминдалевидного тела у людей с ПРЛ при переживании ими негативных эмоций или припроявлении подобных эмоций у других людей. Поскольку миндалевидное тело«производит» все эмоции у человека (включая негативные), необычайно сильнаяактивность в этой области может объяснить силу переживаемых при ПРЛ эмоций,таких как страх, грусть, гнев и стыд, а также чрезмерную чувствительность кпроявлению подобных эмоций у других людей.Префронтальная кора
У пациентов с ПРЛ наблюдаетсяменьшая активность префронтальной коры головного мозга, особенно привоспоминании событий, связанных с расставанием, одиночеством, покинутостью. Этаотносительная неактивность наблюдается в правой части передней поясной корыголовного мозга. Принимая во внимание её роль в регулировании эмоциональноговозбуждения, относительная неактивность префронтальной коры может объяснитьсложности, которые испытывают люди с ПРЛ в отношении контроля эмоций и реакцийна стресс.Гипоталамно-гипофизарная надпочечниковая ось
Гипоталамно-гипофизарнаянадпочечниковая ось (ГГНО) регулирует производство кортизола, которыйвысвобождается в ответ на стресс. У людей с ПРЛ наблюдается повышенноепроизводство кортизола и, следовательно, повышенная активность ГГНО.21) Этосвязано с повышенным откликом на стресс, что объясняет повышенную склонность утаких людей к беспокойству. Поскольку травмирующие события могут вызватьувеличение производства кортизола и активность ГГНО, возможно, что повышеннаяактивность ГГНО у людей с ПРЛ может быть просто отражением большего количестватравмирующих событий в детстве и подростковом возрасте. Другое объяснениесостоит в том, что при повышенной чувствительности к стрессовым событиям (ипроизводство кортизола), человек, испытывая обычные стрессовые события вдетстве и подростковом возрасте, впоследствии считает их травмирующими.Повышенное производство кортизола связано с повышенным риском суицидальногоповедения.
Нейробиологические факторы пограничных растройств
Эстроген
Индивидуальные различия вциклах эстрогена у женщин могут быть связаны с выражением симптомов ПРЛ. Исследование2003 года показало, что симптомы ПРЛ у женщин были предопределены изменениями вуровнях эстрогена в ходе менструального цикла. Этот эффект осталсязначительным, когда результаты контролировались относительно общего увеличениянегативного аффекта. Симптомы, такие как резкие перемены настроения идепрессия, связанные с изменением уровня эстрогена, часто неправильнодиагностируют как ПРЛ. Поскольку эндометриоз является заболеванием, зависимымот эстрогена, во время него наблюдаются тяжелые симптомы ПМС и ПМДР, физическиеи психологические по своей природе. Расстройства настроения, зависимые отгормонов, также известны как репродуктивная депрессия, снижаются только послеменопаузы или гистерэктомии. При лечении психотических эпизодов эстрогеном уженщин с ПРЛ, наблюдаются значительные улучшения, однако такое лечение неследует назначать пациентам с эндометриозом, поскольку это может ухудшить ихэндокринное здоровье. Стабилизаторы настроения, используемые при лечениибиполярного расстройства, неэффективны при лечении пациентов с нарушениемуровня эстрогенов. Для того, чтобы определить, страдает ли пациент отэндокринного или психического расстройства, должна быть осуществлена корректнаядиагностика.Факторы развития
Детская травма
Существует сильная корелляциямежду насилием в детстве (особенно сексуального характера) и развитием ПРЛ. Многиепациенты с ПРЛ сообщают о насилии и недостатке родительского внимания вдетстве, однако причинно-следственная связь всё ещё является причиной споров.Пациенты с ПРЛ чаще сообщают о вербальном, эмоциональном, физическом илисексуальном насилии со стороны опекунов обоих полов. Они также чаще сообщают обинцесте и потере опекуна в юном возрасте. Также пациенты с ПРЛ чаще сообщают отом, что их опекуны отрицали значение их мыслей и чувств. Кроме того, опекуныне смогли обеспечить необходимую защиту и халатно относились к физическойзаботе над ребёнком. Родители обоих полов часто были эмоционально отдалены отдетей и обращались с ними неправильно. Кроме того, женщины с ПРЛ, сообщившие ожестоком обращении со стороны опекуна-женщины и насилии со стороныопекуна-мужчины, входили в группу повышенного риска быть жертвой сексуальногонасилия со стороны постороннего человека (не опекуна).Предположительно,дети, испытывающие постоянное недоедание в детстве и сложности, связанные спривязанностью к другим людям, могут входить в группу риска развития ПРЛ.Однако, ни одно из этих исследований не обеспечивает надёжных доказательствтого, что детская травма обязательно вызывает ПРЛ или является одной из егопричин. Более того, как травма, так и ПРЛ, могут быть вызваны третьим фактором.Например, опекун может травмировать ребёнка частично из-за наличия у него своихсобственных наследуемых расстройств личности, генетическую предрасположенностьк которым они могут передать детям, у которых ПРЛ может развиться в результатеэтой предрасположенности и других факторов, а не быть результатом неправильногообращения.ПсихоаналитикОтто Кернберг утверждает, что неспособность ребёнка достигнуть навыкапсихического обозначения себя и других и неспособность преодолеть расщеплениеэго могут увеличить риск развития пограничной личности. Неспособность ребенкаперенести отложенное вознаграждение в возрасте 4 лет не предрекает развития ПРЛв дальнейшем.Неврологические паттерны
Интенсивность и скоростьпроявления негативных аффектов личности, или тенденция к проживанию негативныхэмоций, является более сильным предиктором ПРЛ, чем сексуальное насилие вдетском возрасте. Это, а также различия в строении мозга и тот факт, что унекоторых пациентов с ПРЛ не было детской травмы,даётоснование предполагать, что ПРЛ отличается от посттравматического стрессовогорасстройства, несмотря на то, что зачастую два этих заболевания встречаются уодного человека. Таким образом, учёные рассматривают в качестве причины ПРЛ нетолько детскую травму, но и другие причины. Новое исследование доктора АнтонияРуокко из Университета Торонто, опубликованное в январе 2013 года, освещает двапаттерна активности мозга, которые могут лежать в основе нарушения регуляцииэмоций, наблюдаемого при этом расстройстве. В исследовании описываетсяувеличение активности рефлекторных дуг в мозгу, которые отвечают за усилениепереживания негативных эмоций, наряду со снижением активности рефлекторных дуг,которые у здорового человека регулируют или подавляют негативные эмоции.Нарушение работы этих дуг наблюдается в передних областях мозга, однакоспецифические области, в которых присутствуют нарушения, отличаются у разныхлюдей, поэтому требуется анализ большего количества исследованийнейровизуализации. Также, в отличие от ранних исследований, у пациентов,страдающих от ПРЛ, наблюдалась меньшая активация миндалины в ситуациях,связанных с сильными негативными эмоциями, чем в контрольной группе. ДокторДжон Кристал, редактор научного журнала Биологическая Психиатрия, добавил, что«новый отчёт показывает, что люди с ПРЛ имеют более насыщенную эмоциональнуюжизнь, необязательно несчастливую или непродуктивную жизнь, и это действительносвязано с механизмами деятельности их мозга».Факторы, опосредующие и влияющие на ПРЛ
Исполнительное функционирование
В то время как повышеннаячувствительность к мнению других людей и страх быть отверженным связаны с болеесильными проявлениями симптомов ПРЛ, исполнительное функционирование опосредуетотношение между чувствительностью к отношению других людей и симптомами ПРЛ.Таким образом, группа когнитивных процессов, включающая планирование, рабочуюпамять, внимание и функции решения проблем, может выступать в качествемеханизмов, через которые чувствительность к мнению других влияет на симптомыПРЛ. Исследование, проведенное в 2008 году, показало, что отношение междучувствительностью к мнению других и симптомами ПРЛ было выше, когдаисполнительное функционирование было пониженным, и наоборот.Предположительно,высокое исполнительное функционирование может выступать в качестве защиты людейс высокой чувствительностью к мнению других от симптомов ПРЛ. Исследование,проведенное в 2012 году, показало, что нарушения в рабочей памяти могутоказывать влияние на повышенную импульсивность у пациентов с ПРЛ.Семейное окружение
Семейное окружение – этофактор, который влияет на развитие ПРЛ в случае жестокого обращения с детьми.Нестабильное семейное окружение предопределяет развитие расстройства, инаоборот, стабильное семейное окружение связано с пониженным риском развитияПРЛ. Одним из возможных объяснений является то, что стабильное семейноеокружение служит в качестве «буфера», защищающего от развития ПРЛ.Самовосприятие
Самовосприятие, или осознаниемножества характеристик собственной личности, опосредует отношение междусамонесоответствием действительной и идеальной личности и развитием симптомовПРЛ. Так, высокое самовосприятие у людей, которые считают, что их реальныехарактеристики не совпадают с тем, чего они хотели бы добиться, снижаетдавление их противоречивого образа самого себя на симптомы ПРЛ. Однако,самовосприятие не опосредует отношения между самонесоответствием действительнойличности и личности, которую человек хотел бы представлять из себя на данномэтапе и развитием симптомов ПРЛ. Таким образом, у тех, кто считает, что ихреальные характеристики не соответствуют тому, что они должны уже иметь,высокое самовосприятие не снижает влияния их противоречивого образа себя насимптомы ПРЛ. Защитная роль самовосприятия проявляется в самонесоответствииреальных-идеальных характеристик (а не реальных и тех, которыми человек хотелбы обладать на данном этапе). Предположительно, влияние конфликтующего илинестабильного самовосприятия при ПРЛ зависит от того, как личность смотрит насебя и своё развития: в терминах «я хочу добиться» или «я должен был добитьсяэтого ранее».Подавление мыслей
Исследование, проведенное в2005 году, показало, что подавление мыслей, или сознательные попытки избежатьпрокрутки каких-то тем в своей голове, опосредует отношение между эмоциональнойуязвимостью и симптомами ПРЛ. Более новое исследование показало, что подавлениемыслей не обязательно опосредует отношение между эмоциональной уязвимостью исимптомами ПРЛ. Однако, это исследование также продемонстрировало, чтоподавление мыслей опосредует отношение между плохим окружением и симптомамиПРЛ.Диагностика пограничного расстройства личности
Диагностика ПРЛ основывается наклиническом обследовании под контролем квалифицированного специалиста в областипсихиатрии. Лучшей методикой считается опрос пациента и сравнение его показанийс критериями расстройства. Активное вовлечение пациента с ПРЛ в определениедиагноза может помочь пациентам легче принять его. Несмотря на то, что многиеклинические врачи предпочитают не рассказывать пациентам с ПРЛ об их диагнозе(из-за соображений того, что в обществе господствует негативное отношение кдиагнозу или же из-за того, что ПРЛ считается неизлечимой), обычно для пациентабывает полезно знать свой диагноз. Знание своего диагноза помогает пациентампонять, что их проблема не единична, и благодаря этому знанию они могут быстреенайти эффективные методы лечения. В целом, психологическая оценка включаетопрос пациента о начале и тяжести симптомов, а также другие вопросы о том, какданные симптомы влияют на качество жизни пациента. Особого внимания требуюттакие симптомы, как наличие суицидальных идей, причинение себе вреда и мысли опричинении вреда другим. Диагностика базируется на сообщении пациента осимптомах и на заключении специалиста. Дополнительные методы тестирования ПРЛмогут включать осмотр пациента и проведение лабораторных анализов дляопределения других возможных триггеров для имеющихся симптомов, таких каксостояние щитовидной железы или злоупотребление веществами.Диагностическое и статистическое руководство
В пятом изданииДиагностического и статистического руководства (DSM-по психическимзаболваниям отсутствует многоосевая система. Следовательно, все расстройства,включая расстройства личности, перечислены во второй секции руководства. Дляпостановки диагноза «пограничное расстройство личности», человек должендемонстрировать 5 из 9 критериев.DSM-5определяет основные признаки ПРЛ как распространенный паттерн нестабильности вмежличностных взаимоотношениях, представлении о самом себе и аффектах, а такжеярко выраженная импульсивность в поведении.Крометого, в DSM-5 представлены возможные альтернативные критерии для диагностикиПРЛ в секции III, «альтернативная модель DSM-5 расстройства личности». Этиальтернативные критерии основаны на исследовании личностных качеств и включаютспецификацию по меньшей мере четырех из семи неадаптивных черт. По словам МаршиЛинеган, для многих специалистов-психиатров представляет сложностьдиагностировать ПРЛ с использованием критериев Руководства, поскольку этикритерии описывают широкое разнообразие стереотипов поведения. Линеган поделиласимптомы ПРЛ на 5 групп: эмоции, поведение, межличностные отношения,самоощущение и познавательные способности.Международная классификация заболевания
В Списке классов МКБ-10Всемирной Организации Здравоохранения определяется расстройство, схожее с ПРЛ,(F60.эмоционально нестабильное расстройство личности. Два подтипа этогорасстройства описаны ниже. F60.30Импульсивный тип Должнонаблюдаться по меньшей мере три симптома из нижеперечисленных, одним из которыхбудет (2):1. Заметная тенденция действоватьвопреки ожиданиям, без размышления о последствиях;2. Заметная тенденция вовлечения вспоры и конфликты с другими, особенно если другие пытаются помешать исполнениюимпульсивных актов или позволяют себе критиковать их;3. Способность «взрываться» идемонстрировать эпизоды гнева и жестокости, с неспособностью контролироватьсвоё поведение;4. Сложность в поддержании любойдеятельности, которая не обеспечивает немедленного вознаграждения;5. Нестабильное и капризное(импульсивное, взбалмошное) настроение.F60.31Пограничный тип Должнобыть представлено по меньшей мере три симптомы из списка выше (F60.30Импульсивный тип) и по меньшей мере два симптома из списка ниже:1. Колебания и неуверенностьотносительно восприятия себя, своих целей и внутренних предпочтений;2. Склонность к вовлечению винтенсивные и нестабильные отношения, часто приводящие к эмоциональномукризису;3. Чрезмерные усилия с целью небыть оставленным;4. Периодические угрозы нанесениясебе повреждений или исполнение этих угроз;5. Постоянное чувство внутреннейопустошенности;6. Демонстрация импульсивногоповедения (быстрая езда, злоупотребление веществами)В ICD-10 также описываетсянекоторое количество общих критериев, определяющих расстройство личности.Члены семьи
Люди с ПРЛ часто чувствуютзлобу по отношению к членам семьи и отстраняются от них. Исследование,проведенное в 2003 году, показало, что члены семьи зачастую ощущают сильныйэмоциональный стресс, тяжёлый груз и даже враждебность по отношению к своимродственникам с ПРЛ, усиливающиеся после того, как они узнают о заболевании.Эти данные говорят о необходимости исследования качества и точности информациио заболевании, которая преподносится членам семьи.Родителивзрослых пациентов с ПРЛ зачастую недостаточно или чрезмерно вовлечены всемейные взаимоотношения. В романтических отношениях, ПРЛ связано сувеличенными уровнями хронического стресса и конфликтов, сниженнойудовлетворённостью своим партнёром, жестокостью и нежелательной беременностью.Однако, это может быть связано с расстройствами личности в общем.Подростковый возраст
Начало симптомов обычнонаблюдается в подростковом или раннем взрослом возрасте, однако симптомы,наводящие на мысли о расстройстве, могут наблюдаться и в детском возрасте.Симптомы, которые предопределяют развитие ПРЛ у подростков, могут включатьпроблемы, связанные с внешним видом, сильный страх быть отвергнутым, проблемы вповедении, нанесение себе увечий без суицидальных намерений, попытки найтиидеальные взаимоотношения и сильное чувство стыда. У многих подростков такиесимптомы наблюдаются без дальнейшего развития ПРЛ, однако наличие этихсимптомов в 9 раз больше связано с риском развития ПРЛ, чем их отсутствие. Кроме того, такие симптомы связаны с большим риском развития проблем всоциальной сфере в долговременной перспективе. Клиническим врачам нерекомендуется осуществлять диагностику ПРЛ у пациентов до 18-летнего возраста,из-за того, что «взлёты» и «падения» подросткового возраста считаются нормой иличность человека еще развивается. Однако, в некоторых случаях ПРЛ может бытьдиагностировано до 18 лет, при этом симптомы должны наблюдаться на протяженииминимум 1 года. Диагноз ПРЛ в подростковом возрасте может предсказать развитиеПРЛ во взрослой жизни. Среди подростков с подтверждённым диагнозом ПРЛ, унекоторых расстройство остаётся стабильным на протяжении долгого времени, в товремя как у других оно то появляется, то исчезает.Ранняядиагностика может помочь в разработке более эффективного плана лечения вподростковом возрасте. Семейная терапия считается эффективным компонентомлечения ПРЛ у подростков.
Дифференциальная диагностика и сопутствующие заболевания
При ПРЛ часто наблюдаютсясопутствующие расстройства на протяжении всей жизни. В отличие от другихрасстройств личности, при ПРЛ наблюдается повышенный риск:· Расстройств настроения, включаябольшую депрессию и биполярное расстройство· Тревожных расстройств, в томчисле панического расстройства, социального тревожного расстройства ипосттравматического стрессового расстройства· Других расстройства личности· Злоупотребления веществами· Расстройств пищевого поведения,в том числе нервной анорексии и булимии· Синдрома дефицита внимания игиперактивности· Соматизированных расстройств· Диссоциативных расстройствИсследование 2008 годапоказало, что 75% людей, диагностированных ПРЛ, демонстрировали симптомырасстройств настроения в определенный период жизни, особенно большой депрессиии биполярного расстройства I типа, и почти 75% - тревожного расстройства.Упочти 73% наблюдалось злоупотребление веществами или зависимость, и уприблизительно 40% - посттравматическое стрессовое расстройство. Что интересно,менее чем у половины участников с ПРЛ в этом исследовании наблюдалось ПТСР. Данные о том, что менее половины пациентов с ПРЛ демонстрируют ПТСР вопределенный период жизни, подвергает сомнению теорию о том, что ПРЛ и ПТСР –это одно и то же заболевание. Имеются значительные половые различия в типахсопутствующих заболеваний у пациентов с ПРЛ - у мужчин с ПРЛ чаще встречаетсязлоупотребление веществами, в то время как у женщин с ПРЛ чаще встречается ПТСРи расстройства пищевого поведения. В одном исследовании, у 38% участников с ПРЛнаблюдались симптомы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Вдругом исследовании, у 6 из 41 участников (15%) наблюдались симптомырасстройств аутистического спектра (в этой подгруппе – самый высокий процентпопыток суицида).Расстройства настроения
У многих людей с ПРЛ такженаблюдаются расстройства настроения, такие как большое депрессивноерасстройство или биполярное расстройство. Некоторые характеристики пограничногорасстройства личности пересекаются с симптомами расстройств настроения, чтоусложняет постановку диагноза. Особенноэто касается биполярного расстройства, которое часто неправильно диагностируютПРЛ, и наоборот. При биполярном расстройстве, во время эпизода депрессии илимании, поведение пациента может напоминать симптомы ПРЛ, и нормализуется послестабилизации настроения. По этой причине, до постановки диагноза желательнодождаться нормализации настроения. Аффективная лабильность при ПРЛ и быстраясмена настроений при биполярном расстройстве кажутся на первый взгляд оченьпохожими. Отличить эти два заболевания может быть сложно даже для опытноговрача. Однако, имеются некоторые признаки, которые дают возможность неошибиться при постановке диагноза. Во-первых, продолжительность переменнастроения. У некоторых пациентов с биполярным расстройством, эпизоды депрессииили мании могут длиться по меньшей мере две недели к ряду, что намного дольше,чем при ПРЛ. Даже при относительно частой смене настроения, при биполярномрасстройстве эпизод длится минимум несколько дней, а при ПРЛ настроениеменяется в течение нескольких минут или часов. Поэтому, даже если пациент с ПРЛдемонстрирует эйфорию и импульсивность, которые напоминают эпизод мании прибиполярном расстройстве, этот период слишком короток, чтобы диагностировать егокак манию. Во-вторых, при биполярном расстройстве настроение не меняется взависимости от окружения. Положительное событие не вызовет улучшения настроенияпри депрессивном эпизоде, а негативное событие не вызовет снижения эйфории прибиполярном расстройстве, в отличие от ПРЛ. В-третьих, эйфория при ПРЛ несвязана со скачкой идей и сниженной потребностью в сне, как при гипомании. Болеетого, сильные нарушения сна редко являются симптомом ПРЛ, но часто встречаютсяпри биполярном расстройстве (наряду с изменениями аппетита). Поскольку два этихрасстройства имеют некоторое количество схожих симптомов, раньше ПРЛ считалосьлёгкой формой биполярного расстройства или расстройством биполярного спектра.Однако, это должно было бы предполагать общность механизмов, лежащих в основеэтих заболеваний. Однако, различия в феноменологии, семейной истории,продолжительности и отклике на лечение показывают, что эти заболевания имеютразличную природу. Исследователи обнаружили лишь «небольшую связь» междубиполярный расстройством и ПРЛ.Предменструальное дисфорическое расстройство
Предменструальное дисфорическоерасстройство (ПМДР) наблюдается у 3-8 процентов женщин детородного возраста.Симптомы начинают проявляться за 5-11 дней до начала менструации и прекращаютсячерез несколько дней после её начала. Симптомы могут включать заметныеизменения настроения, раздражительность, депрессивное настроение, чувствобезнадёжности или суицидальные мысли, субъективное чувство подавленности илинеспособности контролировать ситуацию, компульсивное переедание, сложности вконцентрации и сложности в личных взаимоотношениях.СимптомыПМДР обычно начинают проявляться в 20-25 лет, хотя многие женщины, страдающиеПМДР, не начинают задумываться о лечении до 30 лет. Несмотря на схожестьнекоторых симптомов ПМДР и ПРЛ, эти расстройства являются разными. Ониотличаются продолжительностью симптомов: симптомы ПМДР наблюдаются только входе лютеиновой фазы менструального цикла, в то время как симптомы ПРЛнаблюдаются постоянно на всех стадиях менструального цикла. Кроме того,симптомы ПМДР не включают импульсивности.Лечение пограничногорасстройства личности
Основным методом лечения ПРЛявляется психотерапия. Лечениедолжно основываться на потребностях человека, а не на основном диагнозе ПРЛ.Для лечения ПРЛ также могут использоваться медикаменты, применяемые для лечениясопутствующих заболеваний, таких как депрессия и беспокойство. Былопродемонстрировано, что долговременная госпитализация не является болееэффективным средством при ПРЛ с суицидальными наклонностями, чеммедико-социальная помощь.Психотерапия
Основным способом лечения ПРЛ внастоящее время считается длительная психотерапия. Существует шесть способовлечения: динамическая психотерапия, лечение, основанное наментализации, психотерапия, сфокусированная на переносе, диалектическаяповеденческая психотерапия, общее психиатрическое лечение и схемная терапия.Несмотря на то, что диалектическая поведенческая психотерапия (ДПП) являетсянаиболее изученной среди всех видов терапии для лечения ПРЛ, эмпирическиеданные и исследования случай-контроль показывают, что все методы леченияявляются эффективными, за исключением схемной терапии. Длительное лечениелюбого типа, в том числе схемная терапия, лучше, чем отсутствие лечения,особенно что касается снижения риска причинения себе ущерба. Методылечения, связанные с ментализацией и переносом, основаны на психодинамическихпринципах, а диалектическая поведенческая психотерапия основана накогнитивно-поведенческих принципах и принципе осознанности. Общеепсихиатрическое лечение сочетает в себе основные принципы каждого из этихметодов лечения и считается более простой для понимание и менее интенсивной.Рандомизированные контролируемые испытания показали, что диалектическаяповеденческая психотерапия и методы психотерапии, основанные на ментализации,могут быть наиболее эффективными методами для лечения ПРЛ, кроме того, у двухэтих методик имеется много общего.Натуралистическоеисследование, однако, показало, что динамическая психотерапияможет быть более эффективной, чем диалектическая поведенческая психотерапия.Исследователи заинтересованы в развитии более коротких версий этихпсихотерапевтических методик для увеличения доступности и снижения стоимостилечения. С точки позиций психодинамической теории, особенной проблемойпсихотерапии в случае ПРЛ является проекция (приписывание пациентом своихмыслей и чувств на окружающих людей, природу, животных и т.п.). Дляпсихотерапевта важно даже не умение быстро интерпретировать проекцию, а бытьгибким и распознавать негативные атрибуции. Некоторые исследования показывают,что медитация осознанности может быть связана с положительными структурнымиизменениями в мозгу, в том числе – изменения структур мозга, связанных с ПРЛ.Исследованияосознанности также демонстрируют улучшение симптоматики ПРЛ, при этом унекоторых клиентов, которые уже не занимались медитацией осознанности,наблюдалось минимальное количество симптомов ПРЛ, перечисленных вДиагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеванием, 5издание.Лекарственные средства
Кохрановский обзор 2010 годапоказал, что ни одно лекарственное средство не является эффективным для лечения«основных симптомов ПРЛ, таких как хроническое чувство опустошенности,сложности с самоидентификацией и покинутость». Однако, по мнению авторов,некоторые препараты могут воздействовать на отдельные симптомы, связанные с ПРЛили симптомы сопутствующих заболеваний. Среди антипсихотиков, исследованных вотношении ПРЛ, атипичные нейролептики могут снизить такие проявленияболезни, как гнев, и снизить риск суицидального поведения. Водном исследовании было показано, что, атипичные антипсихотики могут уменьшить риск проявления таких симптомов, как межличностныепроблемы и импульсивность. Оланзапин может снизить аффективную нестабильность,гнев, параноидальные симптомы и беспокойство, однако было показано, что плацебооказывает более выраженный положительный эффект при суицидальных идеях. Эффектзипразидона был незначительным. Среди изученных стабилизаторов настроения,вальпроевая кислота может улучшить следующие симптомы: депрессия, проблемы вотношениях и гнев. Ламотриджин может уменьшить импульсивность и гнев; топираматможет помочь уменьшить проблемы во взаимоотношениях, импульсивность,беспокойство, гнев и общую психиатрическую патологию. Эффект карбамазепина былнезначительным. Среди антидепрессантов, амитриптилин может помочь уменьшитьдепрессию, однако миансерин, флуоксетин, флувоксамин и фенелзин сульфат продемонстрировалиотсутствие эффекта. Омега-3 жирные кислоты могут снизить риск суицида идепрессии. По состоянию на 2010 год, исследования с использованием этихпрепаратов не были продублированы и эффект длительного использования не былустановлен. Из-за недостаточного количества данных и потенциала для серьезныхпобочных эффектов у некоторых лекарственных препаратов, Национальный институтздоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE) в 2009 годувыпустил клиническую инструкцию для лечения и управления ПРЛ, в которойрекомендовал «не использовать лекарственные препараты для лечения пограничногорасстройства личности или отдельных симптомов или поведения, связанных срасстройством». Однако, «приём препаратов может рассматриваться для лечениясопутствующих заболеваний».Медицинские центры
Имеется значительное отличиемежду количеством людей, которым поможет лечение, и количеством людей,находящихся на лечении. Так называемый «пробел в лечении» - этонерасположенность больного проходить лечение, недостаточная диагностика болезниврачом и ограниченная доступность современных методов лечения. Тем не менее, водном опросе было показано, что диагноз ПРЛ имеется у приблизительно 20%пациентов, госпитализированных в психиатрические клиники.Большинствопациентов, находящихся на лечении, продолжают лечиться амбулаторно в течениенескольких лет, однако со временем количество людей, использующих болееограниченные и дорогостоящие формы лечения, снижается. Установление тяжестириска суицида может быть очень сложно для врача, да и сами пациенты поройнедооценивают возможности смертельного исхода при нанесении себе телесныхповреждений. У людей с ПРЛ обычно наблюдается повышенный риск суицида, иистория многократных попыток самоубийства во время кризиса. Приблизительно уполовины людей, покончивших с собой, наблюдались симптомы расстройстваличности. Пограничное расстройство личности – это расстройство личности, большевсего связанное с риском суицида.
