Биполярное расстройство вместо депрессии: изменения диагноза

При этом в истории заболевания иногда обнаруживаются периоды, которые пациент считал проявлением хорошего самочувствия. Например, несколько дней почти не спал, работал до глубокой ночи, строил планы, начинал новые проекты. Мог неожиданно потратить крупную сумму денег или поссориться с близкими из-за пустяка.

На приеме пациент об этом не рассказывал, потому что к врачу он приходил тогда, когда ему было плохо, а в те периоды чувствовал себя замечательно. Именно так иногда остается незамеченным биполярное аффективное расстройство (БАР). Депрессивные эпизоды при нем могут выглядеть почти так же, как обычная депрессия. А периоды гипомании человек нередко воспринимает как возвращение к нормальной жизни.

Почему гипоманию так легко пропустить

При словах «биполярное расстройство» многие представляют резкие перепады настроения: утром человек счастлив, вечером уже в глубокой депрессии. Но заболевание обычно проявляется по-другому: эпизоды могут продолжаться днями, неделями и месяцами, а между ними человек иногда чувствует себя совершенно нормально.

При БАР II типа бывают депрессивные и гипоманиакальные эпизоды. Гипомания отличается от мании меньшей тяжестью. Человек обычно не утрачивает связь с реальностью, не нуждается в госпитализации из-за самого эпизода и может сохранять работоспособность.

Более того, иногда в этот период он работает даже активнее обычного. Но высокая продуктивность сама по себе еще не означает гипоманию. Важно, насколько резко изменилось поведение человека по сравнению с привычным состоянием.

Например, раньше он спал восемь часов, а теперь ему достаточно четырех, и усталости нет. Начинает одновременно несколько дел, говорит быстрее обычного, становится необычно общительным или раздражительным. Близкие замечают перемены, но сам человек может считать их исключительно положительными.

Здесь есть важное различие между бессонницей и сниженной потребностью во сне. При бессоннице человек хочет спать, но не может. Во время гипомании потребность во сне действительно может уменьшаться, и человек не ощущает привычной усталости.

Для диагностики гипомании требуется отчетливый эпизод продолжительностью не менее четырех последовательных дней с характерными изменениями настроения, энергии и поведения. Одной бессонницы или повышенной активности для такого диагноза недостаточно.

Улучшение на антидепрессантах, но усиление симптомов БАР

Иногда подозрение на биполярное расстройство возникает уже во время лечения депрессии. Пациент начинает принимать антидепрессант, а через некоторое время родственники замечают, что он стал необычно возбужденным, почти не спит, постоянно разговаривает, строит грандиозные планы или принимает импульсивные решения. В такой ситуации врачу необходимо выяснить, не развился ли маниакальный или гипоманиакальный эпизод.

Однако не каждое возбуждение на фоне антидепрессанта связано с БАР. В начале лечения некоторые препараты могут вызывать тревогу, внутреннее беспокойство, бессонницу или повышенную двигательную активность. Эти побочные эффекты иногда внешне напоминают отдельные симптомы гипомании.

Поэтому врач оценивает всю картину: изменилось ли настроение, появилась ли необычная уверенность в себе, уменьшилась ли потребность во сне, насколько выражены изменения поведения и сколько времени они продолжаются.

Если полноценный маниакальный или гипоманиакальный эпизод возник на фоне антидепрессанта и сохраняется после того, как непосредственное физиологическое действие препарата должно было закончиться, это может иметь диагностическое значение. Но такая ситуация требует тщательной оценки.

Именно поэтому самостоятельно увеличивать дозировку антидепрессанта при появлении возбуждения или резком изменении сна не следует.

Почему правильный диагноз иногда появляется спустя годы

Не всегда речь идет об ошибке психиатра. У части пациентов биполярное расстройство действительно начинается с депрессии, а первый эпизод гипомании или мании может возникнуть значительно позже. Пока этого не произошло, поставить диагноз биполярное расстройство бывает невозможно.

В других случаях эпизоды уже были, но о них никто не спрашивал достаточно подробно или пациент не придавал им значения.

В исследовании, опубликованном в «Journal of Clinical Psychiatry» в 2003 году, изучался опыт пациентов с биполярным расстройством. Многие участники сообщали, что до постановки правильного диагноза им ставили другие диагнозы, чаще всего депрессию. У части пациентов диагностический путь занимал более десяти лет.

Это исследование основано на сообщениях самих пациентов и не позволяет определить, насколько часто подобные задержки происходят среди всех людей с БАР. Но оно хорошо показывает проблему: депрессивные симптомы заметны и мучительны, а гипомания может долго оставаться за пределами внимания врача.

При повторяющихся депрессиях особенно важно восстановить историю заболевания, включая периоды хорошего самочувствия.

Психиатр уточняет:

• Бывали ли периоды, когда человек спал значительно меньше обычного, но не чувствовал усталости?
• Замечали ли близкие необычную активность, разговорчивость, раздражительность или импульсивность?
• Возникали ли похожие изменения после назначения антидепрессантов?
• Есть ли среди близких родственников люди с биполярным расстройством?

Ответы помогают определить, требуется ли более подробное обследование. Ни один из этих признаков по отдельности не подтверждает БАР.

Почему при биполярной депрессии лечение другое

Разница между обычной и биполярной депрессией особенно важна при выборе препаратов. При большом депрессивном расстройстве антидепрессанты часто составляют основу медикаментозного лечения. При биполярной депрессии антидепрессанты назначают с осторожностью.

В международных рекомендациях антидепрессанты не рекомендуются в качестве самостоятельного лечения депрессивного эпизода при БАР I типа. Это связано, в частности, с риском перехода депрессии в манию и недостаточной доказанностью пользы такого подхода. Для лечения биполярной депрессии применяют другие препараты, в том числе некоторые атипичные антипсихотики и нормотимики. Выбор зависит от типа заболевания, тяжести эпизода, предыдущего лечения и сопутствующих состояний.

При этом неэффективность антидепрессантов сама по себе не означает, что у пациента биполярное расстройство. Многие люди с большим депрессивным расстройством также не получают достаточного улучшения после первого или второго курса лечения.

Но если депрессия возвращается, препараты дают необычные реакции или в истории болезни есть периоды выраженного подъема энергии, диагноз стоит пересмотреть. Иногда для этого необходимо поговорить не только с пациентом, но и с его близкими. Человек может не помнить, насколько изменилось его поведение во время гипомании, или искренне не считать эти перемены болезненными.

В клинике «IsraClinic» при повторяющихся депрессивных эпизодах и недостаточной эффективности лечения психиатры изучают не только симптомы депрессии, но и всю историю изменений настроения, сна и активности. Это помогает выявить возможные признаки биполярного расстройства и выбрать терапию с учетом особенностей течения заболевания.