Precision psychiatry: точный подход в лечении психических расстройств

Для психиатрии в этом нет ничего необычного. Один и тот же диагноз еще не означает, что заболевание будет протекать одинаково и одинаковое лечение поможет всем пациентам.

Именно эту проблему пытается решить одно из наиболее активно развивающихся направлений - precision psychiatry, или прецизионная психиатрия. Ее основная идея достаточно проста: лечение должно учитывать не только название диагноза, но и индивидуальные особенности заболевания у конкретного пациента.

Интерес к этой теме особенно заметен сейчас. Октябрьский выпуск «American Journal of Psychiatry» посвящен нейромодуляции и precision therapeutics - подходам, которые в перспективе должны сделать выбор лечения более точным.

Почему одного диагноза бывает недостаточно

Депрессия хорошо показывает эту проблему. Один пациент почти не встает с постели, жалуется на отсутствие сил и не может сосредоточиться на работе. Другой продолжает работать, но практически перестает спать, постоянно тревожится и просыпается ранним утром. У третьего главным симптомом становится ангедония: жизнь продолжается, но привычные вещи больше не вызывают ни удовольствия, ни интереса.

Все они могут получить один диагноз, но при этом реакция на лечение может быть совершенно разной. Препарат, который хорошо помогает одному пациенту, у другого может оказаться неэффективным или вызвать побочные эффекты.

Врач учитывает это уже сейчас. Имеют значение симптомы, течение заболевания, предыдущие эпизоды, сопутствующие заболевания, другие принимаемые лекарства и то, как пациент раньше реагировал на терапию. Но пока далеко не всегда можно заранее сказать, какой именно вариант окажется наиболее эффективным. Нередко это становится понятно только после начала лечения.

Что пытается изменить precision psychiatry

Идея состоит в том, чтобы получить больше информации о конкретном пациенте еще до выбора терапии. Для этого исследователи изучают самые разные показатели: генетические особенности, работу отдельных систем мозга, результаты когнитивных тестов, биологические показатели, особенности сна и активности. Большое значение имеет и история предыдущего лечения.

Задача при этом вполне практическая: не просто обнаружить какое-то биологическое отличие у пациента с депрессией или шизофренией, а понять, поможет ли эта информация принять решение о лечении.

Например, можно ли заранее определить, кому с большей вероятностью поможет определенный антидепрессант? У кого выше риск конкретного побочного эффекта? Какой пациент скорее ответит на транскраниальную магнитную стимуляцию? Если показатель не помогает ответить на подобные вопросы, его ценность для повседневной практики остается ограниченной.

И именно на этом этапе современная психиатрия пока находится значительно дальше от идеальной модели, чем иногда кажется по новостям о новых исследованиях.

Транскраниальная магнитная стимуляция

Октябрьский выпуск «American Journal of Psychiatry» хорошо показывает, как этот подход развивается в области нейромодуляции. Методы стимуляции мозга в психиатрии существуют не первый год. Например, транскраниальная магнитная стимуляция применяется при депрессии. При некоторых тяжелых состояниях исследуются и более сложные методы воздействия.

Но сейчас ученых интересует уже не только вопрос, помогает ли определенный метод пациентам с конкретным диагнозом. Исследуется возможность точнее выбирать, на какую область мозга воздействовать у конкретного пациента, и это довольно существенная перемена.

Если у двух людей стоит одинаковый диагноз депрессии, это еще не означает, что особенности работы мозга у них полностью совпадают. В исследованиях пытаются понять, можно ли учитывать эти различия при выборе области для стимуляции и таким образом повысить вероятность ответа на лечение.

Пока это в значительной степени исследовательское направление. Но оно хорошо показывает сам принцип precision psychiatry: постепенно переходить от одного стандартного решения для большой группы пациентов к более индивидуальному выбору.

Можно ли подобрать антидепрессант по генетическим тестам

Это один из вопросов, где обещания иногда опережают возможности современной медицины. Сегодня существуют фармакогенетические тесты. Они могут показать, например, особенности работы ферментов, которые участвуют в переработке некоторых лекарств. В определенных ситуациях такая информация действительно полезна врачу. Но генетический тест пока не способен выдать точный результат: этому пациенту подойдет препарат А, а препарат Б не поможет.

То же самое относится к анализам крови, МРТ мозга и большинству предполагаемых биомаркеров психических расстройств. Исследователи находят различия между группами пациентов с депрессией, шизофренией или биполярным расстройством. Однако обнаружить статистическую закономерность в исследовании и научиться надежно использовать ее для выбора лечения одного конкретного пациента - это не одно и то же.

Заменит ли precision psychiatry обычные диагнозы

Скорее речь идет не об отказе от диагнозов, а о появлении дополнительной информации. Диагноз по-прежнему необходим. Он позволяет врачу понять общую картину заболевания, оценить риски и опираться на исследования эффективности лечения. Но вполне вероятно, что в будущем одного диагноза может оказаться недостаточно.

Условно, вместо информации о том, что у пациента депрессия, врач может получить гораздо более подробную картину: какие симптомы преобладают, как протекали предыдущие эпизоды, какие препараты уже использовались, какие побочные эффекты возникали и существуют ли дополнительные показатели, позволяющие предположить лучший ответ на определенный вид терапии.

Часть этого психиатры делают уже сейчас, просто основываясь прежде всего на клинических данных. Precision psychiatry пытается добавить к ним объективные показатели, которые действительно способны улучшить прогноз лечения.

Где заканчивается наука и начинаются обещания

Наверное, это самый важный вопрос во всей этой теме. Можно встретить утверждения, что скоро депрессию будут определять по МРТ, антидепрессанты будут подбирать по анализу крови или генетике, а особенности работы мозга позволят сразу выбрать идеальное лечение. Современная наука пока не позволяет это сделать. Нет одного анализа, снимка мозга или генетического теста, который мог бы надежно определить оптимальную терапию для каждого пациента с депрессией, шизофренией или другим психическим расстройством.

И сам интерес к precision psychiatry возник во многом именно потому, что задача оказалась настолько сложной. Вероятно, для точного прогноза потребуется учитывать не один показатель, а сразу множество факторов. Поэтому precision psychiatry сегодня - это скорее направление развития психиатрии, чем готовая система лечения.

При этом отдельные элементы персонализированного подхода уже существуют. Врач может учитывать особенности обмена некоторых препаратов, предыдущую реакцию на лечение, риск побочных эффектов, сопутствующие заболевания

Разница между современной практикой и будущей моделью заключается прежде всего в точности прогноза. Сейчас психиатр во многих случаях может предположить, какой вариант лечения будет предпочтительным. Цель precision psychiatry - сделать этот выбор гораздо менее зависимым от назначений разных методов терапии. 

Именно поэтому октябрьский выпуск «American Journal of Psychiatry» интересен не как сообщение о появлении какой-то одной новой технологии. Он показывает более широкое изменение подхода: исследователи все чаще задаются вопросом не только о том, работает ли лечение при определенном диагнозе, но и о том, для какого именно пациента оно с большей вероятностью сработает.

В клинике «IsraClinic» при подборе терапии специалисты учитывают особенности течения заболевания, предыдущий опыт лечения, переносимость препаратов и сопутствующие состояния пациента. Новые исследования могут постепенно добавить к этой информации более точные биологические ориентиры. Но пока важно разделять методы, которые уже доказали свою пользу в клинической практике, и технологии, возможности которых только изучаются.